宫腔镜在子宫畸形中的应用
子宫畸形是由于胚胎发育过程中苗勒氏管融合异常所致,据估计,人群中子宫先天性发育异常的发生率约为1%~2%,主要为子宫纵隔。其中约有20%~50%的患者合并不孕或反复流产等异常。Gibbon报道纵隔子宫流产率约为80%。美国生育学会将苗勒氏管发育异常分为七类,即I 发育不全(包括先天性无阴道,无子宫、宫颈,无输卵管);Ⅱ 单角子宫(另一角为实性或始基子宫);Ⅲ 双子宫(指有两个完整的子宫宫颈);Ⅳ 双角子宫(包括完全性和部分性);V 子宫纵隔(包括完全纵隔和部分纵隔);Ⅵ鞍状子宫;Ⅶ与服用乙烯雌酚后子宫发育异常,即T形子宫。[-hzh-]
(一)官腔镜诊断
1.鞍状子宫镜下可见子宫底呈弧形,稍向宫腔内突出,双侧子宫角较深,遇此情况,常无法鉴别是鞍状子宫,还是子宫不完全纵隔,应作B超或腹腔镜检查,宫底外形凹陷深者多为鞍状子宫,外形正常者多为不完全子宫纵隔。
2.纵隔子宫可分为完全性和部分性。镜检时可见纵隔位于子宫中线,附着于子宫前后壁,分隔宫腔,两个子宫角完全被分隔开,顶端分别可见输卵管口,子宫纵隔的厚度差异很大,从宫腔的形态上不易将完全纵隔子宫与重复子宫鉴别,须借助盆腔双重造影来鉴别。
3.单角子宫因副中肾管仅一侧发育完全所致,宫腔狭窄,内见一个输卵管开口,宫腔多偏向于一侧。
(二) 治疗
子宫纵隔可采用宫腔镜下子宫成形术。若病人有反复流产或不孕,排除了其他原因后,适宜行该种手术。宫腔镜下子宫成形术是1974年由Edstrom早创的,随着宫腔镜设备及器械的完善,该技术才被广泛应用。子宫纵隔切除术是在宫腔镜直视下,首先测量纵隔的长度和厚度,再用微型剪或激光将纵隔切除,不完全或薄的纵隔容易切除,完全或厚的纵隔,手术难度明显加大。可用电凝或激光器进行切割,以减少出血。切除深度不超过内膜1~2mm,手术的关键在于确定纵隔是否完全切除,手术完毕应可同时看到双侧输卵管开口。术中B超监测,必要时需用腹腔镜监测,以防过度损伤内膜或子宫穿孔。切除创面如有出血,用能膨胀的硅橡胶囊插入宫腔,注入气体或液体使囊膨胀压迫创面止血,12~24小时后放出囊中气体或液体,若无继续出血,气囊再留置腔内1~2天,预防创面接触面形成粘连;亦可用凝血酶纱条填塞宫腔止血。术后宫腔内放置宫内节育器,服用雌激素两月,促进子宫内膜增生,抗生素预防感染。术中有可能发生子宫穿孔,有可能引起以后的妊娠子宫破裂,必须加强孕期的监测。
其他子宫畸形在宫腔镜直视下难以矫正,临床均采用开腹整形手术。
(三)术后观察术后1~2月随访,宫腔镜下原手术部位可见到白色的瘢痕,成功率约为90%左右。Rock等发现术后宫腔体积缩小1/3,但术后妊娠率未受影响。Fayez比较了开腹和宫腔镜两种手术方式切除纵隔的效果,结果开腹手术妊娠率为71.4%,其中80%剖宫产分娩,另外20%的妊娠自然流产;宫腔镜手术后妊娠率为84%,78%的孕妇自然分娩,13%早产,9%自然流产。因而,宫腔镜下的纵隔成形术具有手术范围小,不损伤子宫和术后妊娠率、自然分娩率高的优势,是目前治疗子宫纵隔畸形的优选方法。